危险的“暴脾气”机长请善待飞行员:93年美西北空联5719号航班

1993年12月的第一天,美国一架飞往明尼苏达北部城镇机场的通勤航班,坠毁在距离跑道不远的山坡上。调查员勘查完现场并结合飞行路径数据后,很快发现5719号航班符合可控撞地飞行的所有特征:下降率过高、驾驶舱通讯不畅、未能及时监测飞行高度、发现危险时为时已晚。当调查员在试图解释飞行员为何犯下连环错误的时候,意外发现了航班机长更多性格的缺陷,而正是他的这个缺陷让航班一步步坠入深渊。

西北空联航空5719号航班(TC5719)是从明尼亚波利斯圣保罗国际机场经停奇泽姆·希宾机场,飞往国际瀑布城机场的定期航班。1993年12月1日,一架英国航宇捷流31型客机(Bae-3100)准备在希宾机场降落时发生意外,飞机撞上机场东边的树林后坠毁,事故导致机上18人全部遇难。

5719号航班的机长是马文·法利茨(Marvin Falitz),42岁,他一共累计飞行7852.6小时,其中捷流31型为2266.7小时。副驾驶是查德·埃里克森 (Chad Erickson),25岁,他一共累计飞行2019小时,其中捷流31型为65小时,埃里克森在两个月前才加入西北空联航空公司。

执飞5719号航班的飞机是一架注册号N334PX的英国宇航捷流31,累计飞行17162小时/21593起降循环。捷流31是一款小型双发涡桨客机,其搭载两具加雷特涡桨发动机(现在的霍尼韦尔TPE331),最高时速487公里/小时,航程1260公里,服务升限7600米,客舱可以增压。

捷流31机身长14.37米,翼展15.85米,机身高5.43米,飞机空重4.3吨,最大起飞重量6.9吨,客舱内可以放置18个座位。飞机首飞于1980年3月28日,并在1982年6月29日正式服役。英国宇航在1980年至1993年间,一共制造386架捷流31型客机。

12月1日,由于圣路易斯机场更换着陆灯泡,导致5719号航班延误四十多分钟起飞。航班起飞前被认为超重,飞机上还撤下一名乘客。最终航班上一共搭载了18人,包括2名飞行员和16名乘客。

从圣保罗国际机场到希宾机场的飞行时间大约需要1小时。希宾机场是一个公共机场,位于美国明尼苏达州圣路易斯县希宾中央商务区东南七公里处,机场海拔413米,拥有2条沥青跑道,包括2060米长的13/31跑道和937米长的04/22跑道。希宾机场主要服务于通用航空,同时也为商业航空和包机航空提供服务。

希宾机场机场并没有管制塔台,5719号航班的降落需要使用仪表飞行,这对飞行员的驾驶技艺也是一次考验。飞行员和管制员联系后得知,希宾机场附近的天气昏暗,还有冻雨。由于31号跑道进近时有顺风,道面有雨水,法利茨机长决定使用非精密进近降落在13号跑道。

非精密进近属于有方位引导,但没有垂直引导的仪表进近方式,这就需要飞行员根据飞机和跑道头的距离来计算、检查和调整飞行高度,并控制飞机在规定的下滑道上下降,飞行的难度相对较高。

根据飞行计划,5719号航班在希宾机场稍作停留就将飞往国际瀑布城机场,飞机很快就进入了着陆程序,在2400米高度拦截仪表着陆系统定位器,但此时飞机高度过高,于是机组使用较大的下降率,飞机以610米/分钟的速度下降,高于最后进近定位点时的最低高度370米。

飞机下降到620米高度的时候,撞上一棵树的顶部,向前又飞了193米后,撞到一片白杨树林。最终飞机和山脊相撞并翻转在山坡上。

管制员最先察觉到异常,他们发现5719号航班延误了,连续多次呼叫也没有得到回应,他们开始联系搜救队员赶到希宾机场。搜救人员在希宾机场西北3.2公里的地方发现N334PX号机,飞机倒扣着,机上没有幸存者。

希宾机场所在的希宾镇,位于明尼苏达北部的偏远地区,拥有丰富的铁矿资源,小镇约有1.8万人,是明尼苏达州北部内陆人口最多的城镇。航空是当地最便捷的交通方式,乘坐5719号航班的乘客很多都是当地居民。

美国国家运输安全委员会(NTSB)立刻成立调查组,负责5719号航班事故调查工作。飞机残骸和遇难者遗体散落在山坡上,天空还下着大雪,调查员需要在艰苦的环境中寻找导致事故发生的蛛丝马迹。

调查员很快在飞机残骸中找到驾驶舱语音记录仪(FDR),但当时并没有强制规定小型客机必须安装飞行数据记录仪(FDR),这也给事故调查带来不少挑战,他们只能从雷达的数据中找到有限的飞行数据资料。5719号航班最后的下降率高达610米/分钟(最高曾达到670米/分钟),这是正常值的2倍。

希宾机场的进近图显示,飞机需要采用阶梯式下降的方式进场。而5719号航班则是向前飞了8公里,然后突然以陡峭轨迹进场。为了能落在跑道上,飞机下降点越晚,下降率就需要越高,如果地面有障碍物的话,就会大大增加风险系数。

而且捷流31属于小型支线客机,在当时也没有配置近地警告系统(GPWS)。1994年4月,美国联邦航空管理局(FAA)才强制要求所有商业航班安装GPWS。

调查员首先想到是天气因素导致5719号航班使用如此高的下降率,他们发现飞机经过的区域正好是结冰区。如果机翼结冰,就会减少飞机的升力,严重的时候甚至会导致飞机失速。历史记录显示,捷流31型客机曾因结冰导致飞机失速坠机的案例。

1989年12月26日,北太平洋航空5925号航班在华盛顿州帕斯科三城机场跑道外121米处坠毁,该起事故导致机上6人全部遇难,涉及机型是一架注册号N410UE的捷流31。NTSB表示,这起事故可能的原因是飞行员使用不稳定的仪表着陆系统进近,飞机发生失速坠毁。造成飞机失速和失控的原因是飞机机身结冰,改变了飞机的气动外形。

调查员走访此前降落在希宾机场的飞行员得知,他们曾遇到中度结冰的情况。平时也会采用“灌篮式”进近法,这能用最短的时间飞过易结冰的区域,然后在靠近机场的区域,以大角度下降的方式穿过结冰区进场。调查员发现这种进近的方式和雷达的数据基本吻合,这是飞行员为了避免结冰,故意为之的下降方式。飞机结冰导致坠机的问题被排除了。

捷流31客机驾驶舱中安装了2个高度计,如果这个设备故障,会给飞行员带来很大误导。调查员仔细检查N334PX号机的两个高度计后认为,事故发生前,它们处于正常工作状态。飞机螺旋桨叶片残骸显示,撞击发生时,飞机发动机也处于运转状态。

飞机的残骸并没有给调查员提供有价值的线号航班的CVR信息。晚上(下同)7点36分,法利茨机长指示副驾驶埃里克森联系管制员,报告他们即将抵达。7点40分,法利茨机长决定改变他们的进近计划,其他降落在希宾机场的飞行员报告称,他们在2400米以下的云层下降时遇到轻度到中度的积冰。

法利茨机长决定尽可能少地在易积冰云层逗留,他计划尽可能长时间地在2400米以上高度飞行,然后快速下降通过云层。这种“灌篮式”进近方式并没有出现在任何官方文件中,但捷流31客机的飞行员却经常使用。

5719号航班并没有按照进近程序下降到中间高度,而是持续以610米/分钟下降率进近。副驾驶埃里克森有义务报告任何大于304米/分钟的下降率,需要向机长提醒飞机距离最低下降高度还差多少,他却什么都没有说。

法利茨机长全神贯注操纵飞机下降,副驾驶埃里克森却没有报出关键的飞行高度信息。5719号航班驾驶舱资源管理出了大漏洞。

调查员开始研究飞行员的背景资料,25岁的副驾驶埃里克森是一名自费飞行员,飞行训练的成绩优秀,在平时飞行任务中也是做足了功课,他甚至将所经过的每个机场信息都写在卡片上。埃里克森加入公司不久,现在还处于试用期,担心机长的绩效考核会影响他的职业生涯。

法利茨机长背景信息更加复杂,他的训练从一开始,就一直发出危险的信号。1980年,法利茨初次尝试获得商业飞行员的考试就失败了。在驾驶萨博340机型时,他的教练评价道:法利茨和其他机组人员沟通很差,任性、喜于争论,并认为自己总是对的。他还在一次模拟发动机故障中和副驾驶沟通不畅而错误关闭了发动机。

1987年,法利茨在例行能力检查中考试失败。1988年,他在一次飞行测试中未能通过考试。1992年,他又一次未能通过飞行测试。甚至在事发前6个月——1993年5月,法利茨再一次挂掉了飞行测试。

法利茨除了糟糕的飞行训练记录,他的性格也是问题。档案记录显示,他对女员工有多项性骚扰指控、在飞行中睡觉。甚至还有人投诉称,法利茨在盛怒之下动手打了同事。副驾驶和埃里克森分享了法利茨的“故事”后,可能让埃里克森对法利茨的搭班心生畏惧,他可能害怕任何轻微或次要的错误都会招致后者写一篇糟糕的评论毁掉他的职业生涯。

有大量证据显示,法利茨过得并不如意。西北空联航空执行了新的飞行员居住政策,公司为了削减成本,要求飞行员在明尼阿波利斯郊外的小镇驻扎。法利茨为了留在市区,被迫改飞小机型,并减薪12%。心生不满的法利茨开始以自己的方式报复公司,例如对所有飞机的机型挑三拣四,飞行中故意作出野蛮的机动动作,吓唬乘客远离西北空联航空的航班。

就在执飞5719号航班前,法利茨还和客户服务代表发生了激烈冲突。公司没有将法利茨的名字列入加机组的名单,这让他勃然大怒,并用粗鲁的语言辱骂了客服代表。加机组是指飞行员、管制员或签派员经过办理手续后,能以机组成员的身份乘坐飞机,而无需购买机票。

地勤人员向调查员反映,法利茨还因飞行前检查的问题大声训斥了埃里克森。一名“菜鸟”副驾驶,做事难免有不到位的地方,这就需要有成熟经验的飞行员做好“传、帮、带”的工作。飞行还未开始,法利茨就以大动肝火的方式为此趟航班的飞行定下了基调。

调查员仔细复听了一遍CVR录音,又有了新的发现。法利茨在不起眼的问题上对埃里克森横挑鼻子竖挑眼,甚至以羞辱的方式让后者很难堪。咄咄逼人的法利茨让驾驶舱变得充满火药味,吓坏的埃里克森估计也不敢给机长提醒飞行高度信息。而在飞行中,即便法利茨操作出现错误,埃里克森也很难张口提醒。

图、美国西北空联航空5719号航班事故调查报告封面,调查耗时6个月(174天),全文113页

1994年5月,NTSB发布5719号航班最终事故调查报告,导致事故的可能原因包括:机长的行为导致机组人员协调失灵,机组人员在夜间仪表条件下的不稳定进近导致航班失去安全高度。

公司管理层未能充分解决之前发现的机长飞行技术和机组资源管理缺陷,也未能及时纠正仪表进近程序中广泛存在、却未经批准的进近方式。

5719号航班也凸显出和谐的驾驶舱气氛有多重要,大多数恶劣环境中的飞行风险都很高,这就更需要发挥机组资源管理(CRM)的团队力量——发现问题,勇于提出,才能第一时间消除安全隐患。

经验丰富的机长会指导、培养副驾驶,并鼓励后者在有疑问的时候及时提出质疑。脾气乖戾的法利茨机长通过糟糕的方式让埃里克森面对危险选择视而不见,他不仅害了自己,害了副驾驶,还连带上客舱中无辜的乘客。

原标题:《危险的“暴脾气”机长/请善待飞行员:93年美西北空联5719号航班》

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